改良背驮式肝移植流出道的重建(附11例报告)
吴烈 陈小平 陈世洪 孙宁东 张永进 董家鸿*
解放军458医院肝胆外科 广东 广州 510600，*第三军医大学西南医院肝胆外科研究所 重庆 400038
【关键词】 背驮式肝移植 改良
【摘要】 目的 总结11例背驮式肝移植时流出道重建的方法。方法 对11例终末期肝病患者行改良背驮式肝移植。 结果 11例病人术后均存活良好，术中术后病人均未发生流出道梗阻。结论 改良后的背驮式肝移植解决了供受肝脏血管口径不匹配，术后新肝流出道容易发生扭转的难题，减少了新肝常温下的缺血时间。
The modifying piggyback liver transplantation :report of 11 case
Wu lie, Cheng xiaoping, Cheng shihong, Sun ningdong, Zhang yongjing，Dong jiahong*，(Department of Hepatobiliary Surgery, 458 hospital of PLA, Guangzhou 510600, *Institute of Hepatobiliary Surgery of PLA，Southwest Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400038, China)
【Key words】 Piggyback liver transplantation Innovation
【Abstract】 Objective To summaried the experience of hepatic outflow reconstruction in piggyback liver transplantation in 11 case. Methods 11 patients with end stage diseases of liver were performed modifying piggyback liver transplantation. Results Eleven patients are all survive without hepatic outflow obstruction in operation or post-peration. Conclusion Modifying piggyback liver transplantation decrease the difficult of the mismatching blood vessels of donor and recipient , increase the success rate of hepatic outflow reconstruction in piggyback liver transplantation. Reduce the ischemic time of the new liver in room temperature.
自1965年Starzl行第一例肝移植手术后，肝脏移植技术得到了迅速的发展，特别是近10年内，我国的肝移植手术开始了新的手术浪潮，目前肝脏移植在我国日益成为一种普通的例行手术，手术方法和术式逐渐标准化，经典式原位肝移植逐渐由静脉转流发展到非转流下经典肝移植，背驮式肝移植的例数也不断增加，由于其有对受体术中循环骚扰较小，日益成为肝移植的主流术式。但是，由于背驮式肝移植手术在病肝切除和肝静脉重建上较经典肝移植手术难度为大，特别是肝静脉术后易发生流出道梗阻，影响了该术式在临床上的推广。本文报告了我院11例背驮式肝移植手术方法的改进和手术后效果。
1临床资料：
1.1 一般资料
本组11例病人，全为男性，年龄29～55岁，平均38.4岁，血型O型3例，A型4例，B型1例，AB型3例，供体与受体血型相同8例，血型不同但符合输血原则3例。
1.2 术前肝功能情况
肝功能Child-Pugh评分：A（4分）3例（27.3％），B（5分）3例（27.3％），C（9～12分）5例（45.4％）。
1.3 原发疾病
乙型肝炎肝炎后肝硬化4例，肝炎后肝硬化并原发性肝癌6例，肝脏原发性胆管上皮细胞癌1例。
2 手术方法
病肝切除方法：背驮式肝移植与经典肝移植不同处在于，要求病肝切除过程中保留肝后下腔静脉和第二肝门的主肝静脉，手术过程中根据病肝的情况，如果病肝较小，无明显粘连，可先游离肝脏，最后再阻断或切断第一肝门的血管，对于有门静脉高压，局部血管曲张明显、病肝与周围组织粘连严重的，估计游离肝脏过程中会有大量出血的，在分离出第一肝门后就可以先阻断或切断第一肝门，减少游离肝脏时的出血量。随后分离肝后下腔静脉的及肝短静脉，最后再游离切除三支主肝静脉。
新肝脏流出道的重建方法：本组11例均采用供受体肝后下腔静脉侧侧吻合：修整供肝时将供肝的肝上、肝下下腔静脉封闭，在供肝的肝后下腔静脉的后壁剪去一块长约5～6cm卵圆型血管壁，上端尽量靠近主肝静脉入下腔静脉处，将受体肝后下腔静脉的前壁用侧壁钳半阻断，剪去相应长度的一块静脉前壁，将供体肝后下腔静脉的后壁与受体肝后下腔静脉的前壁行侧侧吻合。
3 结果
手术过程中无肝期平均139分钟，新肝植入平均2.8小时，全部病例中1例重症肝炎伴术前感染和肝昏迷术后10天死于肺部感染导致全身多器官功能衰竭，其余10例，术后恢复良好，无肝动脉并发症，未发生门静脉或肝静脉流出道障碍和原发性移植肝无功能。术后胆漏1例，吻合口狭窄2例，经ERCP行胆管扩张和放置支架管后症状均消失。
手术时程、出血量见表1。
表1 11例肝移植手术时程及出血量
例次 病肝切除时间（min） 肝脏流出道重建时间（min） 术中出血量（ml） 术中输血量（ml）
1 145 30 1550 1000
2 160 22 1800 1800
3 195 24 3050 2400
4 100 35 2450 2400
5 130 20 1750 3500
6 125 25 1350 4200
7 140 35 1200 1000
8 150 34 1300 1100
9 160 35 1900 3000
10 110 30 1200 1900
11 120 40 1700 2200
4 讨论
4.1病肝切除技术的改进
研究表明，受体无肝期的影响主要是门静脉系统的淤血，而肝硬化病人在行肝移植时多存在门静脉高压，门体静脉之间存在广泛、充分的侧支循环，严重的门静脉高压病人，还存在门静脉反流，术前就已经基本上无门静脉入肝血流，因此，对于这类病人，阻断门静脉不会造成严重的门静脉系统的淤血。但是对于无严重门静脉高压的患者，如原发性肝癌的患者，门静脉系统术前无明显的门静脉高压，对于这类患者，在阻断门静脉后可行暂时性的门腔分流，以减轻门静脉系统的淤血状况。[1]此外，对于原发性肝癌患者，由于手术时不可避免的需要挤压、搬动肝脏，极易造成肿瘤细胞的脱落、血循转移，导致术后肿瘤复发，严重影响术后病人的长期生存率。如果在游离病肝初期就阻断门静脉，使肝脏内无血液流动，可以减少肿瘤细胞的脱落转移。如果能进一步先阻断第二肝门的肝静脉，可以使肿瘤细胞脱落进入血液循环系统的几率大大下降。
经典式肝移植的病肝切除过程中，常规是先将病肝的周围韧带游离，最后依次阻断门静脉、肝下下腔静脉、肝上下腔静脉。我们在背驮式肝移植的手术中，一般情况下也基本采取相同的手术顺序，但在有严重门静脉曲张和原发性肝癌的患者行病肝切除时，为避免分离过程中受体大量的出血，可以逆行切除肝脏，首先在分离出第一肝门后，分别切除结扎胆总管、肝动脉和门静脉，由于肝脏失去了入肝血流的灌注，肝脏明显缩小，分离肝周韧带和粘连时出血量大幅度下降，降低了手术的难度，避免了受体在手术过程中的大量输血，较好的维持了患者的凝血机制。
常规的情况下在下腔静脉分离后再切断门静脉和肝静脉，其主要目的是尽可能延后门静脉的阻断时见，以达到缩短无肝期的目的。但在复杂的病肝切除过程中，由于第一肝门处的门静脉不切断，严重限制了对肝后下腔静脉的显露，增加了手术的难度，而此类病人肝周多有严重的粘连，分离过程中出血严重，此时不切断门静脉就会妨碍手术操作，延长了手术时间。因此在处理复杂的病肝切除时首先切断肝十二指肠韧带内包括门静脉和肝动脉在内的所有结构，然后再游离肝后下腔静脉，最后切断三支肝静脉。采用这种逆行切除的方法，由于切断了肝十二指肠韧带，使术者可以从下方和侧方方便的显露和处理肝后下腔静脉及肝短静脉，同时由于没有了门静脉的血流，在分离肝后下腔静脉过程中肝侧基本无出血，明显加快了手术速度，减低了手术的难度。
根据我们的经验，在病肝切除过程中，在分离较为困难的第三肝门时，由于已先切断了门静脉，所以，可以将病肝从左向右分离，打开肝后下腔静脉上的覆盖腹膜，从左向右，从下向上，逐步游离肝脏，由于肝短静脉的分支多从肝后下腔静脉的侧壁成夹角方向进入，在将肝脏向右翻起后，可以较明显的看到粗大的肝短静脉，以次结扎就可以较顺利的游离第三肝门，继续向上分离，就可以清晰的看到第二肝门的三支肝静脉。通过这种改良的手术方式可以较简单、安全的切除病肝，同时使手术的出血量得到有效的控制，从而降低了移植病人术后并发症的发生几率。
4.2 对流出道重建的改进
传统的肝脏流出道的重建，首先手术的难度较经典式肝移植大，其次，术后，肝脏流出道发生血管扭转、血栓形成的几率较经典式肝移植大，术后往往需用辅助方法调整肝脏的位置，增加了手术的难度和术后护理的难度。
我们在完成肝脏流出道的重建时，将受体的三支肝静脉用血管线封闭，在受体肝后下腔静脉的前壁靠近肝静脉入下腔静脉处用侧壁钳半阻断下腔静脉，并在前壁剪去5~6cm长卵圆形血管壁，而在修整供肝时，用血管缝线将供体的肝上下腔静脉和肝下下腔静脉封闭，在肝后下腔静脉的后壁剪去一块与受体肝后下腔静脉前壁相当大小的血管壁，其上缘尽可能靠近肝静脉的入腔静脉处，吻合时用血管缝线连续外翻缝合，缝合时将肝脏向右侧翻起，可以较好的暴露缝合的血管，相对传统的背驮式肝移植，改良后的背驮式肝移植血管吻合时间明显缩短，手术难度明显下降。同时由于肝后腔静脉的侧侧吻合为植入的肝脏提供了一个较为宽阔的流出道，即使术后肝脏轻度扭曲，由于吻合口较宽都不会显著影响到肝脏的血液回流。同时采用肝后下腔静脉侧侧吻合解决了供受体的血管不匹配的问题，由于可根据具体情况，决定血管壁的开窗大小，因此，不会出现因血管不匹配造成需行血管重新整形。采用改良后的背驮式肝移植，术后流出道梗阻基本消失，供肝植入并开放血流后，本组未出现流出道梗阻的情况，术后恢复良好。[2]为了防止肝后下腔静脉的压迫，引起新肝植入后下肢腔静脉压力明显增高，此时，可考虑将右肝后壁的裸区用丝线缝合，以抬高肝脏，避免其压迫下腔静脉，经处理后多可解决腔静脉受压的情况。
参考文献
1、 董家鸿，中国实用外科杂志，背驮式肝移植手术方式的改进，2003,23(5),277-279
2、 吴新民，青海医学院学报，改良的背驮式肝移植，2003,24(1),19-22
联系地址：吴烈 广州市东风东路801号解放军458医院肝胆外科 510600；电话：61639806；Email：wulie86@yahoo.com.cn
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