1995年1月～1998年6月，我们对腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy，LC)1 035例，术前超声检查时设10项指标预测LC手术难度，经与实际手术难度对照，结果发现以这10项指标预测LC难度的准确性令人满意。
1 对象和方法
1.1对象 本组男333例，女702例；年龄29～79岁，平均49.42岁。
1.2仪器和方法
1.2.1 仪器 采用日本阿洛卡SSD-630型超声显像仪，探头频率3.5 MHz，2位医生操作，并共同确定难度指标。检查前病人禁食至少12 h(急性胆囊炎例外)，取平卧位和左侧卧位，行纵、横、斜多个切面探测。除急诊外，所有病人术前均做2次检查。
1.2.2 超声检查指标及积分 超声预测LC难度的10项指标为：(1)胆囊壁厚度>4 mm；(2)胆囊肿大(>lO cmX4 cm)或缩小(<4 cm×2 cm)；(3)胆囊结石嵌顿；(4)胆囊随呼吸移动度<3 cm；(5)胆囊底距腹膜壁层间距>4 cm；(6)胆汁透声差，伴有漂浮光点； (7)胆囊收缩功能差，脂肪餐前后胆囊缩小比例<1／3或无变化；(8)结石>2．0 xcm或充满型；(9)WES征，即胆囊壁一结石一声影三联征(+)；(10)胆囊壁不完整或胆囊结构不清。以上每项各积1分。符合其中任何一项，即被判定为困难LC；超声检查无上述指标者为零分，预测为简单LC。检查结果以超声报告形式送发医生，但预测困难积分不告诉术者。
1.2.3 手术难度指标 “术者由具有300例以上Lc手术经验的医生担任，设7项指标评价手术难度：(1)手术时间(从置气腹始至闭合戳孔止)≥90 min；(2)出血量>i00 ml；(32calofs三角解剖结构不清(肥胖、脂肪堆积除外)；(4)胆周粘连、胆囊壁纤维化、剥离困难；(5)胆汁溢漏或结石漏出；（6）需中转开腹（LC不能完成手术或因并发症需开腹手术者）；(7)其他因素致手术困难，但能完成LC者。符合任何一项，即被判定为困难LC。术后将手术结果与超声预测对照。
1.2.4 统计分析 超声预测LC困难积分及各单项指标与手术难度之间的关系用相关系数分析。
2 结果
1035例中，超声预测为简单LC(难度积分为零)827例中，实际手术判定为简单LC 791例，预测准确率为95．6％；手术困难36例，占4．4％，其中中转开腹16例，占超声预测为简单LC 827例的1．9％。中转开腹原因：胆周粘连及Calot’s三角解剖不清13例，胆囊动脉出血2例，总胆管损伤1例。超声预测为困难LC(难度积分为1～7分)208例，而手术判断为困难LC189例，预测准确率为90．9％；手术简单19例(9．1％)中，超声预测难度积分分别为1分12例，2分6例，3分1例。超声预测为困难LC 208例中，中转开腹46例，占22．1％。
10项指标的预测率见表1。前3项正确预测率在80％以上，4～8项在90％以上，WES征阳性及胆囊壁不完整、胆囊结构不清两项指标预测准确性达100％。
表1超声预测腹腔镜胆囊切除术(LC)难度的正确预测率
难度指标 预测例数 预测正确例数 预测正确率(％)
1．胆囊壁厚度>4 mm 46 38 82.6
2．胆囊>10 cm×4 cm或<4 cmX 2 cm 84 72 85.7
3．胆囊结石嵌顿 42 36 85.75
4．胆囊随呼吸移动度<3 cm 99 90 90.9
5．胆囊底至腹膜壁层间距离>4 cm 132 121 91.7
6．胆汁透声差伴光点 24 22 96.2
7．胆囊收缩功能差 104 96 92.3
8．结石>2.0 cm或充满型 44 42 95.5
9．WES征(+) 9 9 100
10．胆蠢壁不完罄，结构不清 12 12 100
难度积分与手术难度的关系：积分愈高，准确性愈高，手术难度愈大，中转开腹率愈高(相关系数r＝0·488，P<0．01)，难度积分与手术难度呈正相关(表2)。
3 讨 论
3.1 术前预测的意义 根据自己的LC技能选择合适的适应证。估计胆囊病变的性质和术中可能遇到的困难，做好充分的思想准备，知难而退，适时中转开腹，防止并发症。
3.2 超声预测指标的筛选 超声预测Lc的价值国内外均有很多报告[1,2]。人们多以胆囊壁厚度、胆囊大小、结石数量及有无嵌顿等作为预测指标。经过几年实践，结合600余例LC经验和超声检查结果对照，筛选出10项指标预测LC难度。经1 035例临床研究，证明这10项指标可靠、实用、准确性高，尤其对粘连的预测，指标愈多，准确性愈高。同时，发现LC手术，随积分升高，难度增大，中转开腹率增高。
表2超声预测腹腔胆囊切除术(Lc)难度积分与实际手术难度的关系
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难度积分 例数 简单Lc例数 困 难 中转开腹
例数 ％ 例数 ％
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1 16 12 4 25 0
2 123 6 117 95.1 12 9.8
3 48 1 47 97.9 12 25
4 21 0 21 100 16 76.2
5 4 0 4 100 4 100
6 2 0 ． 2 100 2 100
合计 208 19 189 90.9 46 22.1
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3.3 难度指标的预测价值 手术证实，10项困难指标中的每一项都有预测价值。积分愈高即难度指标越大，手术难度愈大。粘连是影响LC手术最重要的因素，粘连愈重，手术难度愈大。单纯胆囊肿大或缩小，单纯结石嵌顿或胆囊壁增厚，有时LC并不很困难，但一旦有粘连的手术难度明显增加。胆囊肿大伴粘连，其手术难度明显大于胆囊肿大伴结石嵌顿或囊壁增厚。伴胆周或Calofs三角区粘连者，手术时间明显延长，出血量明显增加，其原因是粘连致解剖结构和层次不清，分离困难。胆囊10cm*4cm，壁厚，呈双边征，常提示急性胆囊炎，如无嵌顿，发病在72 h内，手术虽有难度，一般都能顺利完成LC；有结石嵌顿、手术难度加大者也能完成手术；如同时存在结石嵌顿和胆周粘连，尤其是Calot’s三角区的粘连，手术常很困难，多需中转开腹，过分勉强手术，易出现并发症。
胆周和Calot’s三角区粘连，B超难以直接显示。以胆囊呼吸移动度，胆汁透声差伴漂浮光点，胆囊收缩功能差，以及胆囊结构不完整或结构不清四项指标来预测，准确率达91%~100%，尤其胆囊壁结构不完整和胆囊显示不清，100%为困难LC。
胆囊积脓，结石充满型或WES（＋）病人，多为极困难手术；即使开腹有时也很困难，原因是伴有严重粘连，这类病人以开腹手术为宜。
通过本组资料可得出以下结论：(1)超声检查是预测LC难度的有效手段；(2)单纯胆囊肿大或萎缩，单纯胆囊壁增厚或结石嵌顿不是LC困难的主要因素；(3)粘连尤其是胆周或Calot’s三角区粘连是LC困难2 lf{的主要因素[3,4]，且粘连愈重，Lc愈困难。
参考文献
1 吴中和，宗淑贤，张燕等，B超预测腹腔镜胆囊切除术的价值．中国医学影像学杂志，1996，4(4)：218
2 熊青云，伍社立，胡立强等．腹腔镜胆囊切除术前B超探查胆囊及其周围结构的应用价值．中国内镜杂志，1997，3(5)L:66
3 Daradkch SS，Suwan Z，Abu—Khalaf M．Preoperative ul—trasonography and prediction of technical difficulties dur—ing laparoscopic cholecystectomy．World J Surg，1998，22：75
4 Polers JH，Krailadsiri W，Incarbone R et a1．Reasons for conversion from Laparoscoplc to open cholecystectomy in an urban teaching hospital．Am J Surg，1994，168：555 |
