近年来，性传播疾病(STD)的发病率有逐年上升的趋势，全国年发病率由1990年的13.85/10万至1997年上升为37.3/10万，广东沿海城市高达128.2/10万，其中以梅毒的发病率上升最 为明显，1991年为0.16/10万，1997年则为2.78/10万。近一年来梅毒的发病率又有较大幅度增长。虽说早期梅毒占99%，但也有少数胎传梅毒和三期梅毒的报告。梅毒发病率的上升，给我们预防艾滋病敲响了警钟。近几年，艾滋病传播速度明显加强，形势十分严峻。它不仅威胁着世界各国人民的生命与健康，也给社会和经济发展带来严重的影响，已成为举世瞩目的重大公共卫生问题和社会问题。因此提高STD的诊断和治疗率，有效地控制STD的蔓延是当前一项非常艰巨的任务。STD发病率的上升，说明了这一特殊疾病亦不是少数人的专有病，而像普通感冒那样进入了工薪阶层家庭之中，这可从就诊的病人和发病的季节特点说明。一 般第一季度发病率最低，从第二季度开始上升，到第四季度达到高峰，这些特点可能主要与人口流动有关。我国每年约有8000万民工从农村流向城市，而且大多为青壮年，正处于性 活跃时期，从而增加了卖淫服务的需求。再者他们不可能做到安全性行为，在这些人群中从发觉有病，就医，接受治疗到治愈的过程中，只有一部分病人得到治愈，无症状带菌者仍继续传播。另外，目前STD的诊断和治疗也出现了新的问题。首先发病年龄向高龄化、低龄化发展，男性中20～40岁的人群占居首位，但20岁以下50岁以上发病人群增加。其次临床症状出现了 多样化，亚临床表现使病人病期延长，合并症明显增加，多种性病同时在一个病人身上发生屡见不鲜，淋病后综合征，使一些病人痛苦不安。在治疗上，由于大量有效的抗生素应用于临床，治愈率还是高的，但由于致病菌株的变异，菌株耐药率的发生也在不断升高，因此联合用药和双重治疗值得我们进一步探讨。1997年2月，有关专家在亚特兰大会议讨论了STD治疗的4种主要结局：① 微生物学治愈；② 症状和体征改善；③ 防止并发症；④ 防止传播。笔者就近几年临床中常遇到的STD诊疗问题，谈一下自己的体会。

1　STD临床特殊表现

       1.1　淋病　目前在性病发病率中仍居首位。临床表现可根据 淋球菌侵犯的部位、范围及严重程度分为：① 无并发症淋病(单纯性淋病)，在男性中淋病性尿道炎最为常见，典型症状为尿道口红肿，尿痛，1～2d后出现粘稠脓性分泌物，但有25%的病人症状不典型，尿道分泌物稀薄微带脓性，5%～20%病人无明显症状和体征。未经治疗的病人于1～2周后症状缓解，但晨起尿道口有少量粘液。未接受治疗的病人约20%可发生急性附睾炎。在女性可见淋菌性宫颈炎和淋菌性尿道炎。② 有并发症淋病，在男性中常见有淋菌性前列腺炎、精囊炎、附睾炎等。在女性有淋菌性盆腔炎、淋菌性肝周炎。③ 其他部位淋病，有淋菌性结膜炎、咽炎、直肠炎、皮炎等。还有比较少见的播散性淋球菌感染(DGI)。

　　但近年来淋病的临床表现发生了变化，就单纯淋病而言，以往的尿痛、尿道口红肿、流脓等典型症状，在一些病人身上已不明显，而是以其他部位的淋球菌感染及症状为主要表现。如起病阴茎侧弯，继而出现阴茎海绵体脓肿，有的包皮水肿，广泛溃烂渗出，或出现脓肿。有的以龟头炎或冠状沟及包皮内板糜烂渗出为表现，病人无尿痛、尿急，却在尿道口旁出现针尖大小的脓性窦道，挤压可见脓液流出，尿道采样涂片均找不到淋球菌，但皮损部位取样培养生长奈瑟氏菌。有的以大便次数增多伴肛门不适的直肠刺激症状为主，肛诊可触及肿大的 前列腺，触痛明显，按摩流出大量的脓性前列腺液，涂片培养为淋病性前列腺炎。还有些病人以遗精、滑精为主诉就诊，病史长达2月至1年，查尿道口无红肿及分泌物，但尿道采样涂片 培养诊断为淋病。这些特殊的临床表现，易被漏诊和误诊，使病人得不到早期诊断和早期治 疗。

        1.2　尖锐湿疣　又称尖圭湿疣、生殖器疣或性病疣，由人乳 头瘤病毒(HPV)感染所致。目前仍排在性病发病率的第2位。HPV感染在临床上发生尖锐湿疣的平均潜伏期为15d～20个月，平均3个月，60%～66%的性伴在3个月内将会发生尖锐湿疣。少数人可由性接触或间接接触感 染，如卫生用品。男性多发生在冠状沟、龟头和包皮系带，其次是尿道口、阴茎、阴囊及肛周部位。发病起初，皮损为淡红至淡褐、深褐色带蒂的突起或细小淡红丘疹，逐渐增大可为乳头状、鸡冠状或融合成菜花状，多发丘疹可融合成片或斑块样表现。而亚临床型的尖锐湿疣，临床上可见的仅为冰山一角，有大量的亚临床型尖锐湿疣未被发现，此类病人可无症状，成 为带菌者，通过性接触而感染他人。亚临床型即肉眼未见疣体，多数5%醋酸白试验阳性。但是，近年来的临床表现却是多种多样，甚至很难作出准确的诊断。随疣体的大小及部位不同，可出现疼痛、脆性增生或瘙痒，已不再是HPV感染所特有的症状，表面不光滑，菜花状及鸡冠状。有的生殖器疣初发时，阴茎包皮出现泛发性或环状形，或密密麻麻的红色丘疹或苍白色，突出或将要突出皮肤的小丘疹，很难辩出表面是否光滑，即使用醋酸白试验也难分出它是真假尖锐湿疣。随着时间推移，会融合成片或聚集生长，疣体根部坚状圆形。病期长的病人可出现疣体光滑，苍灰色，个大体粗的尖锐湿疣，近年来这类尖锐湿疣临床上也多见。由于生殖道的皮损至少发现有60多种型别的HPV，其中15个型与尖锐湿疣有关，因此在早期诊断上还存着一些问题，在临床应与扁平湿疣、假性湿疣、阴茎珍珠疹、生殖器汗管瘤、皮脂腺异位症和鲍温样丘疹相鉴别。治疗上不管采用外涂药物还是激光治疗，或采用综合疗法，复发率均较高，有人认为不可治愈。

        1.3　梅毒　是由梅毒螺旋体引起的一种慢性、系统性STD。人体受感染后，螺旋体很快播散到全身，几乎可侵犯全身各组织与器官，临床表现多种多样，且时隐时显，病程较长，早期主要侵犯皮肤及粘膜，晚期侵犯心脏及神经系统。近1～2年梅毒的发病率明显上升 ，而临床症状和体征也多种多样，由于梅毒螺旋体的活性与人体抵抗力之间的相关关系，表 现为显发症状与潜伏状态交替出现，病程可持续很长。可呈潜伏状态，多年或终身无症状，特别是隐性梅毒，不论早期或晚期，均无临床症状，只有血清为阳性。以血清阳性作为梅毒确诊的主要依据，是我们遵循的主要客观依据。但目前在临床上也常遇到这种情况：临床症状很像硬下疳，但这种硬下疳是广泛浅表性的溃疡，基底部发硬，常合并有淋球菌感染；或包皮和龟头无溃疡，但出现索条状硬块，呈软骨状；多伴有单侧或双侧腹股沟淋巴结肿大；实验室RPR多次检测为阴性，有时TPPA也显阴性。但在我们正规试验性治疗3d后，硬下疳明显 好转，有的病人首次治疗还会出现吉海氏反应。驱梅治疗后再查RPR和TPPA却发现 为阳性，或RPR阴性，TPPA阳性，这一现象是否与感染病史长短、标本采集有关?还 是前带现象?笔者目前不甚清楚。有人认为梅毒与许多疾病临床症状相象，称它为万能模仿 者，我们也有同感。笔者认为要根据病史症状和体征，实验室检查，进行综合分析，合理判 断，必要时采取正规的驱梅治疗，杀死清除梅毒螺旋体使病人早日康复，防止传播才是关键。对于吉海氏反应，目前发生率近40%，我们曾遇到1例45岁女性病人，首次驱梅治疗出现急腹症症状，病人大呼救命，主诉子宫持续抽缩样疼痛，比分娩还痛，无发热，经全面检查认为仍为吉海氏反应所引起的子 宫痉孪。后经对症处理次日症状消失。说明吉海氏反应也有特殊临床表现。

         1.4　多种性病同时存在　随着性病发病率的增高，在一个病 人身上几种性病同时存在的现象也逐渐增加。淋病合并支原体、衣原体感染的比较多见。在性活跃的男性中，常并发前列腺炎、附睾炎。有的病人不但有淋病、非淋菌性感染、尖锐湿疣，还有梅毒，成为“三合一”或“四合一”病人。这些病人一般是先感染上HPV或苍白螺旋体，然后再 感染淋球菌、支原体或衣原体。临床出现急性尿道炎、包皮龟头炎或阴茎脓肿，或广泛浅表性硬下疳的症状时才来就诊，有时上述症状会同时存在。这类病人病期长、就诊晚，自以为只 有尿痛或尿道口流脓才是性病，以致延误诊断与治疗，产生诸多合并症。因此临床上要注意病人最早出现的症状、症状的发展和变化过程，并注意生殖器以外的全身症状，进行必要的实验室检查。若没有实验的设备和条件，可参考WHO推荐的病征处理方法，这种方法是以常见的性病病征，制订出简单的处理流程，对STD的早期治疗有一定的好处。

2　STD的治疗
　　积极开展对STD的治疗，可减少其并发症，中断其继续传播，提高防治的效果。由于STD的发病率上升，在防治方面已引起社会各界人士的重视，许多医院成立了性病专科，配备经过培训的专职医生。但由于抗生素的广泛应用，加之病人反复感染，自己乱用抗生素，导致一些致病菌菌株的变异，耐药率也不断上升。据刘大平报导，淋病菌株耐药：1995年与1990 年相比，青霉素耐药率由28.1%上升至59.8%，壮观霉素由10.5%上升为19.6%， 头孢三嗪由10.0%上升为56.5%，四环素由28.6%上升为73.9%，头孢哌酮由 5.6%上升为22.2%，阿奇霉素亦有13.4%。说明如何正确合理选用有效的抗生素 ，对STD治疗至关重要。

       2.1　遵循足量、及时、正规用药的原则　目前病人盲目自购 抗生素服用很普遍，但用药极不规则，病情稍有好转即停药，过几天再感染时又用药，反反复复用药，以致贻误病情，而引起其它综合症。美国疾病控制和预防中心(CDC)所推荐的治疗方案并非标准，因根据我国的实际情况加以采用。

       2.2　联合用药，双重治疗　由于近年来一个病人同时存在着 几种病的现象不断增加，因此采用单一的抗生素单剂量治疗，不能达到彻底治愈的目的。如能在治疗淋病的同时进行支原体或沙眼衣原体常规治疗，这种双重治疗方法能使病人早日治愈，减少并发症。

       2.3　加强性伴侣的治疗　许多女性虽然患了淋病并不产生症 状，为长期带菌者。有的直到一方治愈后再与之接触，再感染时，才被查出淋病接受治疗。因此加强性伴侣的治疗，有利于切断传染源，防止传播。

       2.4　中西医综合治疗　少数STD病人治疗后长期有尿道口不 适症状或局部发红，或龟头散在红色皮疹隐现。前列腺液镜检及淋球菌、支原体、衣原体培养均阴性，而病人总有恐惧不安的心理，到处求医，反复检查，反复用药，而症状得不到改善者，有人用性病恐惧综合征来解释。也可能由于急性炎症后上皮细胞损伤，结缔组织增生所致。对于上述病人，笔者认 为运用中西医综合治疗，配合心理治疗是一种有效的方法。

　　综上所述，在性病诊断与治疗中，应重视近年来STD的特殊临床表现。审病求因，不仅认清STD典型的临床症状，而且要注意STD的特殊临床表现，以免造成漏诊，误诊，延误治疗。在治疗上，除正规，足量的使用有效药物外，建议联合用药，双重治疗，真正做到对STD早期诊断，早期治疗，防止传播。在防治方面，国外曾提出在接触病原体前作免疫接种方法，可预防STD的发生。

　　参考文献：
［1］　刘大平.性病门诊中淋病菌株耐药性监测［J］.性学，1998，7(2) 28～30. 
［2］　乐嘉豫主编.性病防治图谱［M］.上海：上海科学技术出版社，1994.28～30.
［3］　美国疾病控制和预防中心.性传播疾病治疗指南［M］.1998.2.
［4］　全国性病麻风病控制中心.性病艾滋病防治专业人员培训教材［M］.1999.5，22，43，64～65.