超声在肝移植中的应用
权太东
解放军第四五八医院特诊科

彩色多普勒超声检查是贯穿肝移植全过程中一项重要的评估手段，同时十分强调动态的对比观察。
【术前超声检查】
目的是协助判断肝移植的适应证，估计移植手术中可能遇到的困难。
肝移植病人术前超声检查的主要内容：
1、 肝脏大小，实质回声水平，评估肝硬化、肝肿瘤的程度，有无转移及血管侵犯。
2、 门静脉（PV）系统的通畅性，测量直径、流速，注意有无血栓、癌栓、门脉高压等。约5-10%肝硬化患者和50%肝癌患者有门脉血栓[1]。由于血栓回声低，B超不易显示，用彩色多普勒显示血栓部位的彩色血流充盈缺损区，血栓周围可见残余血流，脉冲多普勒显示残存的血流呈连续性血流频谱，而非正常的期相性血流，血栓远侧端PV流速降低。肝肿瘤患者要注意有无癌栓，癌栓的超声表现与血栓基本一致，鉴别有一定困难[2]。当门静脉内有栓子时，由门静脉向下追踪观察肠系膜上静脉。注意观察有无血栓、癌栓的继发征象，如：侧枝循环、PV海绵样变、动静脉短路等加以鉴别。门静脉模糊不清时需要血管造影进行正确评估。
PV高压为肝硬化、肝癌患者的常见临床表现，在一定程度上增加了手术的危险性。以PV内径＞13mm为标准诊断PV高压，特异性100%，敏感性45-50%。PV流速随病变程度的加重而降低，当PV压力增高到一定程度时，PV频谱为双向性血流，一股为入肝血流，一股为离肝血流。
3、 肝动脉（HA）直径及其分支，有无异位肝动脉、双肝动脉等解剖变异；曾接受过肝动脉栓塞的肝癌病人，肝动脉是否通畅。
4、 肝静脉（HV）、下腔静脉（IVC）通畅与否，有无栓子。
5、 胆囊（GB）、胆总管（CBD）有无异常。
6、 胰腺大小形态，胰后脾静脉内径、是否通畅。
7、 肝肿瘤患者肝外侵犯情况，如肝门淋巴结肿大。
8、 脾脏（SP）大小、脾静脉（SV）内径。
9、 腹水情况。
10、心脏：有无肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome, HPS）和门脉性肺动脉高压（pulmonary hypertension, PPH）、右心功能状态等。HPS是晚期肝病门脉高压造成的肺血管扩张，异常的动静脉交通支形成，导致动脉血液氧和作用异常，引起低氧血症。轻-中度的HPS对围手术期死亡率及预后无明显影响，重度HPS围术期死亡率很高[3]。PPH是指晚期肝病引起肺血管阻力增高导致的肺动脉高压，这种病变最危险也最不常见，后果是引起右心衰及心功能紊乱。
【术中超声检查】
术中超声检查可在血管吻合后立即进行，了解血管的通畅情况，发现狭窄、栓塞等可及时处理，减少术后并发症，提高移植成功率。重点检测吻合口两侧，包括血管内径、走行、有无狭窄或血栓，血流速度、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）等血流动力学指标。肝动脉峰值流速（S）＞40cm/s为宜，25-40cm/s有必要继续观察，＜25cm/s提示血管欠通畅。门静脉流速＞10cm/s为宜。
术中超声注意事项：
1、探头直接放置在肝脏表面，勿加压过度，以免人为因素影响评估血管内径和血流速度；
2、扫查声束与血管之间的夹角≤60°，尽可能真实地反映吻合血管内的血流状况；
3、消毒严密，防止造成术中感染。
【术后超声检查】
前提是了解手术方式和术后的解剖改变。
首次超声检查在术后24小时内进行，以获得基础资料。若各方面情况无异常，以后每周检查2-3次，直至病人完全稳定。如果临床或超声检查发现异常，则根据具体情况调整检查时间，强调动态的对比观察。术后早期因切口、敷料和各种管道的影响，一般采用肋间扫查。检查内容：
1、 肝脏大小形态，实质回声水平，有无异常回声。
2、 肝动脉内径、频谱流速、RI、PI。观察有无管腔狭窄、血流信号中断、侧支循环形成。因血管重建，肝外段肝动脉和门静脉的解剖位置关系发生了一定的改变，而肝内动脉相对恒定，所以找不到肝外动脉时需要参考肝内动脉情况，必要时血管造影。
3、 门静脉内径、频谱和流速。
4、 三条肝静脉内径、频谱形态、RHV、MHV流速；
5、 下腔静脉血流通畅情况；
6、 肝内胆管有无扩张；
7、 脾脏大小的变化；
8、 有无腹水、膈下积液或胸腔积液。
术后正常超声表现：肝脏外形及血管、胆管走向因手术方式而异。移植肝回声与正常肝相似或增高，分布均匀。肝动脉内径3-5mm，收缩期峰值流速56.2±19.2cm/s，较正常人73.3±16.8cm/s减慢，因血流缓慢、管径细小，少数病人显示较困难。门静脉内径8-14mm，血流速度26.1±3.2cm/s，较正常人17.7±5.7cm/s加快[4]。肝动脉、门静脉血流约在术后2周左右恢复到正常范围。肝静脉频谱形态与正常基本一致。移植术后早期，胆管往往不能清晰显示。
【术后并发症的超声诊断】
一、 血管并发症
1、 肝动脉血栓形成（hepatic artery thrombosis, HAT）和肝动脉狭窄(hepatic artery thrombosis, HAS)
HAT是肝移植术后最严重的并发症之一，平均发生率7.4%。HAT可于术后3小时-3.6年发生，约59%发生在术后30天以内。供受体肝动脉畸形、手术技术因素、排斥反应引起肝动脉炎和循环阻力增高引起血流缓慢等，均可导致HAT [5]。术后早期发生的HAT可导致大片肝坏死，胆管的血供来自肝动脉，HAT使胆道发生缺血和坏死。超声主要表现为：⑴肝内外动脉血流信号消失。由于肝动脉内径较细，流速缓慢，显示血流信号有困难，由两位有经验的检查者在肝门部以及门静脉左、右分支附近仔细扫查至少10分钟，如未能发现动脉频谱，可认为存在HAT。依据此指标诊断HAT的敏感性和特异性分别为82%及86%[4]。还有一定的假阳性率，并且较难显示血栓部位，可疑病例需要血管造影确诊。⑵肝动脉阻力指数（RI）和收缩期加速时间（Systolic Accelaration Time，SAT）改变。部分已有侧支形成的HAT，肝内仍能观测到肝动脉频谱，但常伴有RI值降低（＜0.5和SAT延长（＞0.08s）。⑶其它改变：①门静脉内径增宽和流速增快，可能是动脉供血减少后门静脉代偿性供血。②即将形成血栓综合征。是一个动态变化过程，开始肝动脉血流信号正常→而后肝动脉收缩期峰值血流速度逐渐下降→舒张期前向血流速度下降→出现收缩期后切迹→舒张期血流信号散在或全部消失→最终肝动脉血流信号消失[7]。③缺血早期肝实质出现花斑状低回声，缺血改善后回声可恢复正常。如病变进一步恶化，则成为肝内灶性梗塞（回声增高、甚至钙化）或脓肿。④胆管缺血引起胆汁瘤、迟发胆漏、胆管狭窄、肝内胆管扩张等。
HAT的假阳性与假阴性。假阳性率9-11%[6]。原因：①低血流状态，肝移植病人肝动脉细小、成角或低血压，末梢灌注不足，以致不能检出，在血管造影中被描述为低速血流；②肝脏缺血再灌注后水肿；③排斥反应、病毒性肝炎等因素可引起严重的水肿，也可导致肝动脉血流信号减弱；④仪器的敏感性和操作技术可影响肝动脉检出率。HAT假阴性率8%[6]。原因：①来自膈下动脉、肠系膜上动脉和肝动脉近端的侧支循环；②超声检查后发生的HAT；③取样容积过宽，采集到的信号不限于肝动脉。
HAS发生率11-13%，常发生于供受体吻合处及附近，由于血管钳夹损伤所致[5]。肝动脉狭窄会引起移植肝缺血，导致肝功能恶化和胆道狭窄，进一步发展导致肝梗死、肝坏死及肝功能衰竭。超声的典型表现为肝动脉内的高速血流，狭窄处或远端常伴有湍流。在肥胖和肠腔气体较多的病人，显示狭窄较困难。肝内动脉RI降低和收缩期加速时间延长也提示HAS，如果先前的检查正常，诊断意义更大。在诊断HAS前应排除动脉痉挛。
2、 门静脉血栓形成（portal vein thrombosis, PVT）和门静脉狭窄(portal vein stenosis, PVS)
肝移植后PVT发生率3.8%[7]。超声显示门静脉管腔内絮状回声，部分阻塞后血栓回声旁出现多彩湍流，管腔狭窄处血流速度加快。血栓完全阻塞门静脉管腔则彩色多普勒血流信号和频谱消失。随着时间延长，血栓回声增强，也可出现侧支循环，超声动态监测术后过程可减少假阴性。
 PVS常发生于吻合口一侧，多与技术性因素有关。无症状或表现为门静脉高压。彩色多普勒表现为门静脉血流变窄和湍流，测量吻合口两侧的流速梯度可相差4-5倍。由于供体和受体门静脉直径往往不一致，术后经过正常者也十分常见，因此没有门静脉高压者，不能以此为据。为避免假阳性，术后动态测量吻合口两侧的血流速度梯度。
3、 静脉-下腔静脉吻合口狭窄和血栓
超声表现为肝静脉和下腔静脉扩张，肝静脉流速下降，波形变钝、消失。但无特异性。如果直接见到狭窄部位或吻合口上方流速增高，即可诊断。下腔静脉血栓形成表现为血管腔内实性回声团块并不完全阻塞，新鲜血块为低回声。嘱病人做Valsalva动作时仍不能显示血流可证实诊断。血栓蔓延至肝静脉开口时，肝静脉血流出现倒流。
4、假性动脉瘤
比较罕见，位于肝内或肝动脉吻合口附近，与局部感染有关，继发于肝活检和经肝脏胆道引流[7]。表现为搏动性囊性肿物，彩色多普勒见腔内有喷射性及漩涡状血流，频谱多普勒显示颈部有血流往返。
5、 动静脉瘘和动脉胆管瘘
由穿刺活检或其它经皮介入治疗引起。彩色多普勒表现为局部类似于彩色伪像区，调节量程显示高速血流时，可直接检测到供血动脉和瘘道。频谱多普勒显示供血动脉阻力降低，舒张期流速增高。
二、 急性排斥反应（acute rejection, AR）
AR是肝移植术后常见并发症之一。临床表现和化验检查特异性不强，确诊依靠肝穿刺活检。AR肝静脉频谱形态变钝呈单向波，波幅下降。排斥反应减轻或治愈后，肝静脉可恢复到正常的三相波形。静脉搏动指数（Venous Pulsatility Index, VPI）如为正值，表示肝静脉频谱变钝。肝静脉的搏动性是肝脏顺应性的反应，AR时肝细胞水肿和汇管区的炎性浸润使肝脏肿胀，但由于肝包膜的束缚，肝脏的顺应性下降，导致肝静脉频谱变钝。术后最初诊断正常者，14天内出现频谱变钝对AR诊断敏感性达92%[8]。计算方法为VPI=负向血流峰值/正向血流峰值（正向血流峰值取a波和v波的最大值）。一般测量肝中及肝右静脉。肝动脉阻力指数（HA-RI）变化与AR无关，而门静脉衰减指数（damping index, DI=最小速度频移/最大速度频移）下降和肝静脉衰减指数升高对诊断AR的敏感性为75%，特异性为91%[9]。
三、 胆道并发症
肝移植术后胆道并发症的发生率为15%[4]。胆管狭窄多出现在吻合口，也可见于各级胆管，尤其是在HAT、排斥反应和感染后。检查时要注意术式对胆管的影响，如果胆管空肠Roux-en-Y吻合，胆管完全塌陷，胆总管直径＜4mm，若胆管-胆管端端吻合，胆管直径变化程度小，肝移植术后超声发现胆道梗阻的敏感性约50%。术后早期轻度至中度的胆管扩张一般可自行恢复，无须特殊处理。
四、 积液与感染
肝移植术后胸腔积液发生率几乎达100%。腹内积液最常见的部位是右肝下间隙，其次为右膈下、肝内、包膜下、左肝下间隙等。积液大多数为胆汁、血液和脓液，仅少数细菌培养阳性。部分病例肝内感染时出现肝脏增大，实质回声不均，病灶呈散在斑块状低回声，随后类似病灶增多，有互相融合倾向。各种积液的声像图表现大致相似，超声对积液性质的判断帮助不大。对需要穿刺抽液以明确诊断或治疗者，穿刺前应作彩超检查，排除假性动脉瘤。
五、 介入性超声的应用
肝移植术后临床高度怀疑急性排斥反应的患者，肝脏穿刺活检是明确诊断的最后手段。病理诊断中汇管区是不可缺少的组织结构，需用18G 活检针穿刺2-3针以获取足够组织标本。肝移植后患者凝血状态不够稳定，可用彩超引导，在不损伤大血管的肝脏周边部位迅速完成取材。较大范围的积液也可在彩超引导下抽吸或置管引流，确保穿刺线避开较大血管。
六、声学造影技术在血管并发症中的应用
    二次谐波技术与新型造影剂相结合，可滤除基波信号干扰，提取血管中造影剂微泡产生的高强度二次谐波信号，明显提高细小血管和低速血流的显示率。这一新技术的应用可减少假阳性，目前在肝移植患者应用的报告很少。
参考文献
1 Freeny P, Baron R, Teetey S. Hepatocellular carcinoma; Reduce frequency of typical findings with dynamic contrast – enhanced CT in a non – Asia population. Radiology, 1992. 181: 143
2 唐杰, 董宝玮. 腹部和外周血管彩色多普勒诊断学. 北京;人民卫生出版社, 1999. 106-125
3 魏昕, 肝肺综合征研究进展. 《国外医学》麻醉学与复苏分册, 2002, 23 (2): 79-82
4吕明德, 肝移植的超声检查和并发症诊断. 中国实用外科杂志, 2000, 20 (11): 684-686
5郑树森主编. 肝脏移植. 北京;人民卫生出版社, 2001. 261-266
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