第六章  重点部门的医院感染管理
 
第一节门诊、急诊的医院感染管理
第五十条门诊、急诊的医院感染管理应达到以下要求：
一、县以上医院和床位数≥300张的其它医院急诊科（室）。儿科门诊应与普通门诊分
     开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或
     疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。
二、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号。
     候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专
     用厕所。
二、建立健全日常清洁、消毒制度。
四、各诊室要有流动水洗手设备，或各有手消毒设施。
五、门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理参照本章第三节，观察室的医院感
    染管理参照本章第二节，ICU的医院感染管理参照本章第五节，手术室的医院感
    染管理参照本章第七节。
六、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应
    及时消毒处理。
七、急诊抢救器才应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
第二节病房的医院感染管理
第五十一条普通病房的医院感染管理应达到以下要求：
一、遵守医院感染管理的规章制度。
二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感
     染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，
     特殊感染病人单独安置。
四．病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇感染时即
      刻消毒。
五、病人衣服、床单被套每周更换1--2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液、
     体液污染时，及时更换；禁止在走廊、病房清点更换下来的衣物。
六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病
     人出院、转科或死亡后床单位必须进行终末消毒处理。
七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。
八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
九、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。 
十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施
十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
十二、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布。标记明确，分开清洗，悬
     挂凉干，定期消毒。
十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄
     色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。
第五十二条传染病房的医院感染管理在第四十九条基础上还应达到以下要求：
一、应设在建筑物的一端，远离儿科、新生儿、母婴室、ICU等病房，设单独的出入口。
      有条件的医院应设单独的传染病区，与普通病房之间应设隔离区，有供传染病人活
      动、娱乐的场所。
二、病房内污染区、办污染区、相对清洁区应分区明确；应设工作人员值班室、通过间
   （包括更衣室、浴室、及厕所等卫生设施）；应设消毒室或消毒柜（箱）及消毒员浴
     室；各病室应有流动水洗手设施。
三、不同传染病人应分开安置，每间病室不超过4人，床间距≥1.1米；严格隔离病室入
     口应设缓冲间，室内设卫生间（含盥洗、浴厕设施），卫生间应有单独的出入口。
四、严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手
     消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用过的医疗器械、用品等均
     应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。
五、空气、物体表面及地面应常规消毒，方法见《医院消毒技术规范》。
六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；固体污物应进行无
     害化处理或焚烧。
七、严格陪住探视制度。陪住者应穿隔离衣及鞋套；探视者应穿一次性鞋套及用一次性
     坐垫，根据病种隔离要求及有条件医院的探视者可穿隔离衣
第三节治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理
第五十三条治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求：
一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依
     次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。
二：、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。
三、无菌物品必须一人一用一灭菌。
四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；
     启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。
五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐
    应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使
     用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。
六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、
     换药车应配有快速手消毒剂。
七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特
     殊感染伤口如：炭疽、气性外疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处
    置后进行严格终未消毒，不得进入换约室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物
     袋内，及时焚烧处理。
八、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿武清扫。
第四节产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理
第五十四条产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理在病房医院感染管理
      基础上应达到以卜要求：
一、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立。
     便十管理。
1、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内设
    置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、
     隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室。产妇接收区、污物间、卫
    生间、车辆转换处。
2、墙壁、大花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
3、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。现阶段对患有或疑似传染病的产妇，还应
     隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求
    单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化
    处理；房间应严格进行终末消毒处理。
二、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5m2，每名婴儿应有一张床位，
     占地面积不应少于0、5－1m2 。
1、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病
     急性期，应暂停哺乳。
2、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使
     用，双消毒。
3、婴儿用服药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交
     叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。
4、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。
5、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行
     期间，禁止探视。
6、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。
三、新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，分新生儿病室，新生儿重症监护室
   （ NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。
1、病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、
      更衣。
2、每张床位占地面积不少于3m2,床间距不少于90cm，NLCU每张床占地面积不少干
    一般新生儿床位的2倍。
第五节 ICU的医院感染管理
第五十五条 ICU医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
一、布局合理，分治疗室（区）和监护区。治疗室（区）内应设流动水洗手设施，
   有条件的医院可配备净化工作台；监护区每床使用面积不少于9.5m2。每天进行
   空气消毒，消毒方法见《医院消毒技术规范》。有条件的医院应配备空气净化装
   置。
二、病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。诊疗护理
      活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。
三、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾
   病者不得进入。
四、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。
五、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。
六、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。
七、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。
八、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接
      触前要洗手。
九、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。

第六节血液净化室的医院感染管理
第五十六条血液净化室在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
一、设置在清洁、安静的区域。
二、布局合理，设普通病人血液净化间（区）、隔离病人血液净化间（区）。治疗室、
     水处理室、储存空、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。
三、管理要求：
1、建立健全消毒隔离制度。对血液透析机定期消毒，严格监测；透析器、管路应一
     次性使用。
2、工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝
     疫苗。
3、进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。
4、应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。
5、传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔
      离、消毒措施。急诊病人应专机透析。
6、加强透析液制备输入过程的质量监测。
7．对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。
8、透析液的监测要求见第四章第二节。
第七节 手术室的医院感染管理
第五十七条手术室的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区
     域间标志明确。
二、大花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术
     室入口处。每一手术间限置一张手术台。
四、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸
      泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。
五、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌要求见第五章第三节，手术室内设消毒供
      应间的管理见本章第八节，加强消毒灭菌质量的监测。
六、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒：严格遵守一次
      性医疗用品的管理规定。
七、洗手刷应一用一灭菌。
八、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
九、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁；每周固定卫生日。
十、严格限制手术室内人员数量。
十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双
       消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。
十二、接送病人的平车定期消毒；车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离
      病人的平车应专车专用，用后严格消毒。
十三、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。
第八节 消毒供应室的医院感染管理
第五十八条消毒供应室的医院感染管理应达到以下要求：
一、严格执行卫生部（88）卫医字第6号《医院消毒供应室验收标准》（见附录四）。
二、周围环境无污染源。
三、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际
      屏障；路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。
      大花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。
四、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要
      的设备和条件。
五、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》，灭菌效果的监测要求见本文第
     四章第二节。
     灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。
     下收下送车辆，洁污分开；每日清洗消毒，分区存放。
六、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，其使用
    与管理见第五章第四节。
七、有明确的质量管理和监测措施：
    对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质
    量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。
    对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度
   和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、
    外观及内在质量有检测措施。
第九节 口腔科的医院感染管理
第五十九条  口腔科的医院感染管理应达到以下要求：
一、设器械清洗室和消毒室。
二。保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理。
二、对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜。
四。器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行。
五、凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿于、
     手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、
    充填器、托盘等每人用后均应消毒。
六、器械尽量采用物理灭菌法灭菌，有条件的医院可配备快速压力蒸汽灭菌器；如
     使用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定。
七、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽
     量使用小包装。
八、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进
     行消毒。
九、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。
十、用后的敷料等医用垃圾的处理见第七章。
第十节 输血科（血库）的医院感染管理
第六十条输血科（库）的医院感染管理应达到以下要求；
一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采
     血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清
     洁区。
二、管理要求：
1、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发
     的许可证。
2、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血
     技术规范》规定的程序进行管理和操作。
3、各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在11类环境中进
     行，血浆置换术应在11类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。
4、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。
5、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰
     箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。
6、感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。
7、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液
    必须截手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤、应及时处理。
8．废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处
      理。
第十一节 内窥镜室的医院感染管理
第六十一条内窥镜室的医院感染管理应达到以下要求：
一、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。
二、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。
三、内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、
     消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。
四、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须
     灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理。
五、进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原（HBSAg）等过筛检查，有条件的医
     院应进行抗一HCV等过筛检查。
六、HBsAg阳性者、己知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或
      安排在每日检查的最后。
七、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔
      和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒。
八、内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2％戍二醛消毒浸泡30分钟；消毒后用无
     菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或 2％戊H醛浸泡 10小时，
     具体方法见《医院消毒技术规范》。
九、HBSAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。
十、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。
十一、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。
十二、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，有条件的医院可配
     备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。
十三、每日监测使用中消毒剂的有效浓度；记录保存，低于有效浓度立即更换。

第十二节导管室的医院感染管理
第六十二条导管室（含介入治疗）的医院感染管理在手术室医院感染管理的基础上
     应达到以下要求：
一、一次性使用无菌医疗用品的管理按第五章第四节的要求。根据《医疗器械监督
      管理条例》第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。
二、国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去
       污染、清洗、灭菌的程序进行处理。
1、导管应编号、记录使用情况。
2、用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。
3、检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。
4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。
5、用密封袋密封，环氧乙烷灭菌；监测合格，注明灭菌日期及失效期。
6、电极导管要检查测试导电性，并记录结果。
7、传染病人用过的导管不得重复使用。
第十三节 检验科及实验室的医院感染管理
第六十三条检验科的医院感染管理应达到以下要求：
一、工作人员须穿工作服，戴厂作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。
二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血
      应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。
四、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间
       不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。
五、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消
      毒或灭菌）。
六、报告单应消毒后发放。
七、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。
八、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行
       各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场
        地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
九、菌种、毒种按〈〈传染病防治法〉〉进行管理。
第六十四条实验室的医院感染管理参照检验科的管理要求。实验动物应严格管理，
        防止逃逸或造成人与实验动物的交叉感染；实验后的动物必须焚化或进行无害化处
       理。
第十四节 营养室的医院感染管理
第六十五条营养室的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，设专用交通通道和出入口，并设有消毒、更衣、盥洗、通风、冷藏、
        厕所等处应设洗手装置。
二、营养厨房配置，卫生及管理要求，食品与食具的卫生要求，对工作人员的要求，
       参照《中华人民共和国食品卫生法》。
第十五节 洗衣房的医院感染管理
第六十六条洗衣房的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，活污分开，通风良好、分为洗涤区；压烫、折叠区，清洁衣物存放
        区。物流由污到洁，顺行通过，小得逆流。
二、指定地点收集污物，避免在病房消点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，
       每日清洗消毒。
二、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的人物应单独消
        毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效
       氯含最≥250mg/L,消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L,煮沸消毒为20～3分钟。
      洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。
四、清洁被服专区存放。
五、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。
六、工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。
                第七章 医院污物的管理
第六十七条 医院污物的管理应达到以下要求：
一、废弃物分类收集处理，感染性废弃物置黄色塑料袋内密闭运送、无害化处理。
二、锐器（针头、穿刺针等）用后应放入防渗漏、耐刺的容器内，无害化处理。
三、医院应根据当地环保部门的规定设置焚烧炉，废气排放符合国家环境保护部门颁
      布的标准。
      有条件的地可由卫生行政部门商环保部门建立专门处理场所，对医院污物进行
      集中处理。
第六十八条医院污水排放执行国家《污水排放标准》。