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医院感染的控制(五) |
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第五章 医院感染的控制
第一节 医院感染散发的报告与控制
第三十二条 当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小
组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。
第三十三条 科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下。及时组织经治医师、
护士查找感染原因，采取有效控制措施。
第三十四条 确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
第二节 医院感染流行、暴发的报告与控制
第三十五条 医院感染流行、暴发的报告：
一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务
处（科），并通报相关部门。
二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门；
全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。
三、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省
卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时
内上报国务院卫生行政部门。
四、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。
第三十六条 出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：
一、临床科主必须及时查找原回，协助调查和执行控制措施。
二、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为；
1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患
率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护
人员等进行病原学检查。
3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
4、制定和组织落实有效的控制措施；包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，
必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。
5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或
暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和
采取控制措施的效果综合做出判断。
6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
三、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调
查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
四、卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后；应及时做好下述工
作：
1、组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。
2、组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定
有效的医院感染控制措施：
3、根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。
五、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险的素
进行调查并采取相应控制措施。
六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。
第三节 消毒灭菌与隔离
第三十七条 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品
必须灭菌：接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。
用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净。再消毒或灭菌；其中感
染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医
疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
第三十八条根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭
菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；
油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可
选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡
灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。
第三十九条化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消
毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒
效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按第二十七条的规定定期监测。
更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
第四十条甲醛气体灭菌参照《医院消毒技术规范》。自然挥发熏蒸法的甲醛器箱不能
用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。
第四十一条 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器
等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。
第四十二条 手部皮肤的清洁消毒应达到以下要求：
一、洗手设备
1、病房及各种诊疗科室应设有流动水洗手设备，开关采用脚踏式、肘式或感应式。
2、肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院可用液体皂。
3、可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦干毛巾应保持清洁、干燥，每日
消毒。
4、不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。
二、洗手指征：
1、接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。
2、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤
病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。
3、接触血液、体液和被污染的物品后。
4、脱手套后。
三、洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指逢、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、
腕部，时间不少于10--15秒钟，流动水洗净。
四、手消毒指征：
1、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。
2、接触血液、体液和被污染的物品后。
3、接触特殊感染病原体后。
五、手消毒方法：
1、用快速手消毒剂揉搓双手。
2、用消毒剂浸泡双手。
六、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，在用手
消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见《医院消毒技
术规范》。
第四十三条 地面的清洁与消毒应达到以下要求：
一、地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含
氯消毒剂拖洗，消毒剂浓度详见《医院消毒技术规范》
二、拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再凉干。
第四十四条医院应在实施标准预防（见附录一）的基础上，根据不同悄况，对感染
病人采取相应隔离措施。
第四节 消毒药械的管理
第四十五条 消毒药械的管理应满足以下要求：
一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械监督管理。
二、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使
用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。
三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见
进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关
要求进行登记。
四、医院自配消毒剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要
求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。
五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌
药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，
及时报告医院感染管理科予以解决。
第五节 一次性使用无面医疗用品的管理
第四十六条一次性使用无菌医疗用品的管理应达到以下要求：
一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购。使用科室不
得自行购入。
二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁
发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册
证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许
可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务
院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号
应与生产企业／经营企业相一致；并查验每箱（包）产品的检验合格证。生产日
期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品
应具灭菌日期和失效期等中文标识。
四、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间，生产厂家、
供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期。
出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不
得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按
规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。
八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药
品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的
规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
十、医院感染管理科须履行对一次性使用无由医疗用品的采购、管理和回收处理的
监督检查职责。
第六节 抗感染药物应用的管理
第四十七条 抗感染药物的管理应达到以卜要求：
一、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。
二、医院应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50％以一下。
三、参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家或有抗感染药物应用经验的医
师，负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。
四、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床
医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。
五、临床医师应提高用用药相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格
掌握适应征，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌
和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本
的留取和送检工作。
六、有条件的医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]、耐万古霉素金黄色葡萄球菌［VRSA］及耐万
古霉素肠球菌［VRE]等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。
第四十八条 抗感染药物合理应用的原则：
一、严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合
理使用抗感染药物。
二、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指证；
三、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。
四、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。
五、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。
第四十九条 抗感染药物合理应用的建议：
一、已明确的病毒感染一般不使用价菌药物。
二、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不有使用抗感染药物。对病情严重
或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。
三、正确掌握围手术期项防应用抗感染药物的适应症和疗程。
四、应用机感染药物前及时正确留取临床标本。
五、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。
六、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。
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