第四章 医院感染的监测
第一节医院感染病例监测
第二十四条医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率。多发
部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等；为医院感染控制提供科学依
据。
第二十五条 医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。
一、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感
染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况
及时汇报和反馈。
二、医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不
少于年监测病人数的10％，漏报率应低于20％。
三、县以上医院和床位数≧300张的其它医院，应逐步开展监测资料的计算机管理，
对监测资料进行趋势分析。
第二十六条 医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。
一、省（市）级以上医院及其它有条件的医院每年应开展1～2项目标性监测。
二、监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
二、县以上医院和床位数≧300张的其它医院，应对医院感染病原体分布及其抗感染
药物的敏感性进行监测。
四、每项目标监测开展的期限不应少于1年。
五、应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年
终应有总结报告：监测结束，应有终结报告。
第二十七条 100张病床以下、100～500张病床、500张病床以上的医院医院感染发
病率应分别低于7％、8％和10％；一类切口手术部位感染率应分别低于1％、 0.5%
和0．5％。
第二节 消毒灭菌效果监测
第二十八条 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100％；
不合格物品不很进入临床使用部门。监测方法见《医院消毒技术规范》。
一、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度
一次，其细菌含量必须＜100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一
次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如
含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少了一次。
应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微
生物，灭菌物品不得检出任何微生物。
二、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进
行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。
预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B--D试验。生物监测应每月进行，新灭
菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆
放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。
三、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生
物监测。
四、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测
包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管内
进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100uW/cm2。使用中灯管不得低
于70uw／cm2照射强度监测应每半年一次、生物监测必要时进行，经消毒后的物
品或空气中的自然菌应减少90．00％以上，人工染菌杀灭率应达到99．90％。
五、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：应
每季度进行监测，不得检出致病微生物。
六、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检
钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。
第二十九条进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤。
粘膜的医疗用品：应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）见附录二）中
4.2规定。监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB 15982—1995）。
第三十条 血液净化系统；必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析
液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口．反渗水出口。
透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标
准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须≦200cfu/ml，出口液的细菌的落总数必
须≦2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。
第三节 环境卫生学监测
第三十一条 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。
医院应每月对手术室、重症监护病房／室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓
移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进
行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及
时进行监测。
监测方法见 （院消毒卫生标准》（GB 15982-1995），卫生标准应符合《医院
消毒卫生标准》（GB 15982—1995）中4．l规定。
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